Приложение № 2

Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного

Руководителю

Управления Роскомнадзора

по Алтайскому краю

и Республике Алтай

В.С. Иванову

ул. Интернациональная, 72

г. Барнаул, 656043

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на применение франкировальной машины

взамен утраченного (испорченного)

1. Владелец франкировальной машины: «ХХХХХХ»________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Место нахождения: ххххххххххххххххххххххххххх_____________________________

(место нахождения (место жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес: хххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх

ИНН (КПП): хххххххххх/ххххххххх Телефон: хххххх Факс: хххххх

2. Наименование модели (серии)

франкировальной машины: ххххххххх

3. Место установки

франкировальной машины: хххххххххххххххххххххххх

4. Номер и дата выдачи утраченного

(испорченного) разрешения: ____________________________________

5. Причина оформления нового разрешения (*): ______________________________

Владелец франкировальной машины подпись владельца

(должность, Ф.И.О. полностью) франкировальной машины

Директор

ХХХХХХ ХХХ ХХХХ МП __________________________

К заявлению прилагается испорченное разрешение.

* В качестве причины выдачи нового разрешения указывается: утрата разрешения, порча разрешения.