О Б Р А З Е Ц

Приложение № 3

Руководителю

Управления Роскомнадзора по Алтайскому краю и  Республике Алтай                                                                                   В.С. Иванову

                                                                                   

                                                                                                                                                                       

                                                                                   

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины

взамен утраченного или испорченного

 

1.

Владелец франкировальной машины:

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)      

 

2.

Адрес местонахождения:

(место нахождения (место жительства)  юридического лица (индивидуального предпринимателя))

 

3.

Почтовый адрес: (почтовый адрес юридического лица                                   (индивидуального предпринимателя))

 

4.

ИНН (КПП):

ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)

 

5.

ОГРН/ОГРНИП:

(ОГРН юридического лица, для индивидуального                              предпринимателя указывается ОГРНИП)

 

6.

Контактный телефон:

Факс заявителя:

 

7.

Наименование модели (серии)

франкировальной машины:        

 

8.

Место установки франкировальной машины:

 

9.

Причина переоформления разрешения на применение франкировальной машины:

 

10.

Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения:

 

11.

Возможные дата и время проведения обследования франкировальной машины:           

 

 

Подпись владельца

франкировальной машины  ______________________________________________    

________________________________________________________________________                                          

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением                                                                                                         печати юридического лица (индивидуального предпринимателя))

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются: переоформляемое разрешение на применение франкировальной машины (при наличии) или испорченное разрешение; копия технического паспорта франкировальной машины; регистрационный паспорт франкировальной машины (оригинал); копия действующего договора с организацией федеральной почтовой связи (ее филиалом) на оказание услуг почтовой связи с применением франкировальной машины; копии имеющихся сертификатов соответствия, оттиск клише франкировальной машины.

<**> В качестве причины выдачи  нового разрешения указывается: утрата разрешения; порча разрешения.