УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ И РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ
|
Рег. № |
|
|
||||||||
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|||
|
(заполняется регистрирующим органом) |
|
|||||||||
Прошу выдать дубликат
свидетельства о регистрации средства массовой информации
|
Номер свидетельства о
регистрации СМИ: |
|
дата выдачи |
|
Наименование
(название) средства массовой информации:
Причина
утраты свидетельства о регистрации СМИ:
Удостоверяю,
что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ
(в случае хищения либо иных действий, за
которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)
|
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка) |
Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес
Телефон
|
Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте |
|
* |
|
|
|
|
|
(подпись, расшифровка) |
|
Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично |
|
* |
|
|
|
|
|
(подпись, расшифровка) |
* При отсутствии сведений о намерении заявителя
получить дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым
отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю
почтой по его адресу.
|
Учредитель (соучредители) СМИ |
Печать организации |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
Для юридического лица – Ф.И.О.
и должность руководителя организации
Для физического лица – Ф.И.О.
Дата
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |