О Б Р А З Е Ц
Приложение № 3
Руководителю |
Управления
Роскомнадзора по Алтайскому краю и
Республике Алтай
В.С. Иванову |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении
разрешения на применение франкировальной машины
взамен
утраченного или испорченного
1. |
Владелец франкировальной машины: (полное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами или (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя) |
|
2. |
Адрес местонахождения: (место нахождения
(место жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)) |
|
3. |
Почтовый адрес: (почтовый адрес
юридического лица
(индивидуального предпринимателя)) |
|
4. |
ИНН (КПП): ИНН юридического лица
(для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП),
индивидуального предпринимателя) |
|
5. |
ОГРН/ОГРНИП: (ОГРН юридического
лица, для индивидуального предпринимателя
указывается ОГРНИП) |
|
6. |
Контактный телефон: Факс заявителя: |
|
7. |
Наименование модели (серии) франкировальной машины: |
|
8. |
Место установки франкировальной машины: |
|
9. |
Причина переоформления разрешения на
применение франкировальной машины: |
|
10. |
Номер и дата выдачи переоформляемого
разрешения: |
|
11. |
Возможные дата и время проведения
обследования франкировальной машины: |
|
Подпись
владельца
франкировальной машины ______________________________________________
________________________________________________________________________
(с указанием должности, фамилии, имени,
отчества (при наличии) полностью, с
проставлением
печати юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
--------------------------------
<*>
К заявлению прилагаются:
переоформляемое разрешение на применение франкировальной машины (при наличии)
или испорченное разрешение; копия технического паспорта франкировальной машины;
регистрационный паспорт франкировальной машины (оригинал); копия действующего договора
с организацией федеральной почтовой связи (ее филиалом) на оказание услуг
почтовой связи с применением франкировальной машины; копии имеющихся
сертификатов соответствия, оттиск клише франкировальной машины.
<**>
В качестве причины выдачи нового разрешения указывается: утрата
разрешения; порча разрешения.