О Б Р А З Е Ц

                                                             Приложение 4                                                                                                                                                                                                                

 

Руководителю

Управления Роскомнадзора по Алтайскому краю и  Республике Алтай                                                                                  В.С. Иванову

                                                                    

                                                   

 

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании разрешения на применение франкировальной машины

 

1.

Владелец франкировальной машины:

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)      

 

2.

Адрес местонахождения:

(место нахождения (место жительства)  юридического лица (индивидуального предпринимателя))

 

3.

Почтовый адрес:

(почтовый адрес юридического лица                                   (индивидуального предпринимателя))

 

4.

ИНН (КПП):

ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)

 

5.

ОГРН/ОГРНИП:

(ОГРН юридического лица, для индивидуального                              предпринимателя указывается ОГРНИП)

 

6.

Контактный телефон:

Факс заявителя:

 

7.

Наименование модели (серии)

франкировальной машины:        

 

8.

Место установки франкировальной машины:

 

9.

Номер и дата выдачи аннулируемого разрешения на применение франкировальной машины:

 

 

 

Подпись владельца

франкировальной машины  ________________________________________________    

________________________________________________________________________                                          

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением                                                                                                         печати юридического лица (индивидуального предпринимателя))

 

 

--------------------------------

<*> К заявлению прилагается: аннулируемое разрешение на применение франкировальной машины (оригинал).