О Б Р А З Е Ц
Приложение № 4
Руководителю |
Управления
Роскомнадзора по Алтайскому краю и
Республике Алтай
В.С. Иванову |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об
аннулировании разрешения на применение франкировальной машины
1. |
Владелец франкировальной машины: (полное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами или (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя) |
|
2. |
Адрес местонахождения: (место нахождения
(место жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)) |
|
3. |
Почтовый адрес: (почтовый адрес
юридического лица
(индивидуального предпринимателя)) |
|
4. |
ИНН (КПП): ИНН юридического лица
(для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП),
индивидуального предпринимателя) |
|
5. |
ОГРН/ОГРНИП: (ОГРН юридического
лица, для индивидуального предпринимателя
указывается ОГРНИП) |
|
6. |
Контактный телефон: Факс заявителя: |
|
7. |
Наименование модели (серии) франкировальной машины: |
|
8. |
Место установки франкировальной машины: |
|
9. |
Номер и дата выдачи аннулируемого
разрешения на применение франкировальной машины: |
|
Подпись
владельца
франкировальной машины ________________________________________________
________________________________________________________________________
(с указанием должности, фамилии, имени,
отчества (при наличии) полностью, с
проставлением
печати юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
--------------------------------
<*>
К заявлению прилагается: аннулируемое
разрешение на применение франкировальной машины (оригинал).