Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 № 100

ФОРМА

Заявление
о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных средств массовой информации

Прошу предоставить выписку из реестра зарегистрированных средств массовой информации о регистрации

(форма распространения и наименование средства массовой информации)

Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации

Выписку прошу направить по адресу/получить на руки

(указать способ получения выписки)

(должность)

(расшифровка подписи)

печать (при наличии)