Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 № 100

ФОРМА

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации средства массовой информации
(внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

Рег. № 

 

«

 

»

 

20

 

г.

(заполняется регистрирующим органом)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства с почтовым индексом, адрес регистрации по месту проживания в соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс, адрес электронной почты 

 

 

 

 

 

2. Наименование (название) средства массовой информации 

 

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации.

 

 

3. Форма периодического распространения 

 

(телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое издание (с указанием доменного имени сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»))

 

 

4. Адрес редакции, телефон 

 

(адрес места нахождения редакции с указанием почтового индекса и телефонный номер)

 

 

5. Язык (языки) 

 

(распространения СМИ)

6. Специализация 

 

(неспециализированное; эротическое; рекламное; для детей и подростков; культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)

7. Примерная тематика 

 

 

 

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем

максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;

максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала,

радиоканала указывается в единицах измерения времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

 

 

9. Предполагаемая территория распространения 

 

 

 

10. Источники финансирования 

 

11. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

 

 

12. Сведения об уплате государственной пошлины

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность, и СНИЛС для физического лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)

 

 

 

 

13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:

 

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и дату регистрации, причину внесения изменений
в запись о регистрации СМИ)

 

 

14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки выписки из реестра зарегистрированных СМИ)

Адрес 

 

Телефон 

 

Адрес электронной почты 

 

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной почте

 

 

 

 

 

 

(подпись, Ф.И.О.)

 

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте

 

 

 

 

 

 

(подпись, Ф.И.О.)

 

 

Намерен получить выписку из реестра СМИ лично

 

 

 

 

 

 

(подпись, расшифровка)

 

* При отсутствии сведений о намерении получить выписку из реестра зарегистрированных СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 «О средствах массовой информации» ознакомлен.

Учредитель (соучредители) СМИ

Печать организации
(при наличии)

Подпись

 

 

 

 

 

 

Для юридического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя организации

Для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата

«

 

»

 

20

 

г.