Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации
средств массовой информации, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 № 100
ФОРМА
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации
(внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)
Рег.
№
|
» |
|
20 |
|
г. |
(заполняется регистрирующим органом)
1. Учредитель
(соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для физических лиц указать
фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства с почтовым индексом,
адрес регистрации по месту проживания в соответствии с паспортными данными,
телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц указать
организационно-правовую форму, полное наименование, адрес места нахождения с
почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс, адрес электронной почты
2. Наименование
(название) средства массовой информации
В
случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов
Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный
язык Российской Федерации.
3. Форма периодического
распространения
(телеканал; радиоканал;
телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа,
видеопрограмма; периодическое печатное издание (с указанием вида: альманах;
бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое издание (с указанием доменного
имени сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»))
4. Адрес редакции,
телефон
(адрес места нахождения
редакции с указанием почтового индекса и телефонный номер)
5. Язык (языки)
(распространения
СМИ)
6. Специализация
(неспециализированное;
эротическое; рекламное; для детей и подростков; культурно-просветительское;
образовательное; для инвалидов)
7. Примерная
тематика
8. Предполагаемые
периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем
периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и
тираж;
максимальный объем
телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы,
видеопрограммы, телеканала,
радиоканала указывается в
единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых
изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например,
в байтах).
9. Предполагаемая
территория распространения
10. Источники
финансирования
11. Сведения
о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем,
собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем
12. Сведения об уплате
государственной пошлины
(дата и номер платежного
документа; сведения о плательщике: фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица или наименование юридического лица; данные документа,
удостоверяющего личность, и СНИЛС для физического лица, ОГРН, КПП и ИНН для
юридического лица)
13. Только для внесения
изменений в запись о регистрации СМИ:
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ,
регистрационный номер и дату регистрации, причину внесения изменений
в запись о регистрации СМИ)
14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки выписки из реестра зарегистрированных СМИ)
Адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной почте |
|
|
|
|
|
|
(подпись, Ф.И.О.) |
Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте |
|
|
|
|
|
|
(подпись, Ф.И.О.) |
Намерен получить выписку из реестра СМИ лично |
|
|
|
|
|
|
(подпись, расшифровка) |
* При
отсутствии сведений о намерении получить выписку из реестра зарегистрированных
СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его
адресу.
С требованиями Закона
Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 «О средствах массовой
информации» ознакомлен.
Учредитель (соучредители) СМИ |
Печать организации |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
Для юридического лица -
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя организации
Для
физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |