УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ И РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)

 

Рег. №

 

 

 

 

 

20

 

г.

(заполняется регистрирующим органом)

 

 

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, телефон, факс;

для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон

 

 

 

 

 

 

2. Наименование (название) средства массовой информации 

 

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ.

 

 

 

 

3. Форма периодического распространения

(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание с указанием вида: альманах, бюллетень, газета, журнал, сборник; сетевое издание)

 

 

4. Адрес редакции, телефон

(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

 

 

 

 

5. Язык (языки) 

 

6. Примерная тематика и (или) специализация

 

 

 

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем

максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;

максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

 

 

8. Предполагаемая территория распространения 

 

 

 

 

9. Источники финансирования 

 

 

 

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

 

 

 

 

 

 

11. Только для перерегистрации:

 

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)

 

 

 

 

Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ

 

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)

 

 

 

 

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)

Адрес 

 

Телефон 

 

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте

 

*

 

 

 

 

(подпись, расшифровка)

 

Намерен получить свидетельство о регистрации лично

 

*

 

 

 

 

(подпись, расшифровка)

* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации.

С требованиями Закона Российской Федерации “О средствах массовой информации” ознакомлен

Учредитель (соучредители) СМИ

Печать организации

Подпись

 

 

 

 

 

 

Для юридического лица – Ф.И.О. и должность руководителя организации

Для физического лица – Ф.И.О.

Дата

 

 

20

 

г.