УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ ПО АЛТАЙСКОМУ КРАЮ И РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой
информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой
информации)
Рег. № |
|
|
||||||||
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|||
(заполняется регистрирующим органом) |
|
|||||||||
1.
Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для
юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование,
адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, телефон, факс;
для физических лиц указать
Ф.И.О., паспортные данные, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон
2.
Наименование (название) средства массовой информации
В
случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов
Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный
язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого издания отдельно
указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ.
3.
Форма периодического распространения
(информационное
агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма,
аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое
печатное издание с указанием вида: альманах, бюллетень, газета, журнал,
сборник; сетевое издание)
4.
Адрес редакции, телефон
(фактический адрес
местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
5.
Язык (языки)
6.
Примерная тематика и (или) специализация
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем
периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и
тираж;
максимальный объем
телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы,
видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения
времени;
максимальный объем сетевых
изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например,
в байтах).
8.
Предполагаемая территория распространения
9.
Источники финансирования
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ
заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией),
издателем или распространителем
11.
Только для перерегистрации:
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и
дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
Только
для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и
дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес
Телефон
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте |
|
* |
|
|
|
|
(подпись, расшифровка) |
Намерен получить свидетельство о регистрации лично |
|
* |
|
|
|
|
(подпись, расшифровка) |
* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить
свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство
о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
К предоставляемому заявлению
прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления
Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой
информации.
С требованиями Закона
Российской Федерации “О средствах массовой информации” ознакомлен
Учредитель (соучредители) СМИ |
Печать организации |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
Для юридического лица – Ф.И.О.
и должность руководителя организации
Для физического лица – Ф.И.О.
Дата
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |